Therapie-Dokumentation dauert zu lang? – 6 Tipps, wie du schnell und effektiv dokumentierst.

6 Tipps für schnelle und stressfreie Dokumentation

6 Gründe, warum uns die Dokumentation über den Kopf wächst:

Weil wir zu viel dokumentieren wollen. Weil wir uns zu viele Gedanken um die Formulierung der Dokumentation machen. Weil uns keine Dokumentation-Zeit in der Arbeitszeit zusteht. Weil uns der Druck der Perfektion blockiert. Weil wir uns keinen festen Zeitpunkt für die Doku setzen. Weil wir uns mit zu vielen Dingen drumherum beschäftigen und uns dann alles über den Kopf wächst.

Für was ist die therapeutische Dokumentation wichtig? – Mache dir den Nutzen bewusst!

Wie du sicher weißt, besteht in Deutschland eine Dokumentationspflicht für Heilmittelerbringer. Diese dient dazu vor Krankenkassen und Ärzten nachhalten zu könne, was in der Therapie passiert ist, wenn Klient:innen sich über die Therapie beschweren. Um das Wort „muss“ ein wenig aus der Dokumentation zu nehmen, hier ein paar gute Gründe für die Verlaufsdokumentation:

  1. Bei der Übernahme von Klient:innen bekommt man einen schnellen Überblick, was bisher in der Therapie gemacht wurde und wie der Stand der Behandlung ist.
  2. Durch die Dokumentation behältst du Veränderungen und vor allem Therapieerfolge im Blick.
  3. Mit Hilfe der Verlaufsdokumentation-Formulierungen formulierst du schnell und einfach einen Therapiebericht.
  4. Das Planen der Therapieeinheiten wird so übersichtlich und kinderleicht.
  5. Durch die Dokumentation kannst du die Klient:in-Therapeut:in-Beziehung stärken.

Schnell und effektiv dokumentieren? – Nutze die SOAP-Regel!

Nutze zur schnellen und klaren Dokumentation die sogenannte SOAP-Dokumentation von Lawrence L. Weed.

S = Subjektiv

Wie geht es dem/der Klient:in? Was hat sich aus seiner Perspektive seit der letzten Behandlung verändert?

O = Objektiv

Messbare Werte wie z.B. Länge der Konzentrationsspanne, Werte aus Testungen, Winkel der Gelenk. Ebenso Beobachtungen durch den Therapierenden wie Tonus, Stifthaltung, Verhalten.

A = Assessments

Welche Mittel und Medien wurden verwendet? Wie reagiert der/die Klient:in auf die Therapieeinheit?

P = Plan

Wie geht es weiter? Was soll nächste Einheit aufbauend passieren? Worauf muss der Fokus gelegt werden?


Welche Begriffe gehören in die Verlaufsdoku? – Halte es einfach und verständlich!

Formuliere klar und verständlich. Du musst nicht ewig nach Fachwörtern googlen. Nutze bekannte Wörter, die für jede:n Therapeut:in klar verständlich sind. Fehlt dir ein Fachwort, dann umschreibe das Gesehene oder frage nach. Wenn es keine deiner Kolleg:innen geht, dann verwende es nicht. Denn genau die müssen es im Zweifel verstehen, wenn du mal ausfällst.

Das wichtigste der Therapie im Blick behalten? – Textmarker, Post-Ist und digitale Marker nutzen!

Markiere dir wichtige Ereignisse oder To-Do’s! War etwas besonders auffällig, dann markiere dir dies mit einem Textmarker. Bei Terminheld kann man diese Beiträge mit einem Ausrufezeichen versehen und hat diese gleich oben sichtbar in der Dokumentation. Eine kleine Haftnotiz vorne auf der Akte tut es genau so. 😉


Entwicklungen in der Therapie überprüfen? – Nutze Videos und Fotos zur Prozessdokumentation

Dokumentiere mit Hilfe von Fotos und Videos. Um beispielsweise die Entwicklung der Stifthaltung zu überprüfen, kann man zu Beginn ein Foto des Kindes beim Schreiben machen und dieses der Akte anhängen. Ebenso lassen sich Betätigungen hervorragend durch Videos festhalten. Lass dir für Foto und Filmaufnahmen vorher unbedingt eine Einwilligung geben.

Wann soll ich dokumentieren? – Doku-Zeit = Arbeitszeit!

Nimm dir am Ende der Therapie mit deinen Klient:innen gemeinsam Zeit. Was haben wir heute gemacht? Was war hilfreich für dich/Sie? Worin bist du jetzt bereits Experte? Was wirst du zu Hause üben? Was steht in der nächsten Einheit ein? Was sollen wir noch üben?

Mit manchen Klient:innen ist eine Dokumentation am Ende der Einheit nur schwer realisierbar. Hier ist eine zeitnahe Dokumentation zu empfehlen, damit nichts aus dem Kopf verloren geht. Beispielsweise bietet sich hier eine kleine Pause nach zwei Therapieeinheiten an. Was du definitiv beachten solltest: Dokumentationszeit ist Arbeitszeit. Wie Dokumentation-Zeit geregelt ist, solltest du mit deinem Arbeitgebenden klar absprechen und Zeiten dafür einfordern.

Mach es nicht komplizierter als es ist und entwickle eine Routine!

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